他汀药物的问世开启了心血管病患者血脂防治的新纪元,但临床中发现,很多患者单用他汀无法将血脂降至目标值,即便他汀用量翻倍也无济于事。
面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势,血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展,降脂药物联合应用成为血脂异常治疗的基本趋势,其中降脂单片复方制剂的应用也备受关注。近期上市的新药单片复方制剂依折麦布阿托伐他汀钙片,将两种降脂药物以最佳比例融为一片,兼顾有效性与安全性,并且能达到事半功倍的效果,为进一步提升血脂达标率带来新希望。
单片复方制剂依折麦布阿托伐他汀钙片能否为血脂管理带来新转机?如何评估降脂创新药在心血管病管理中的价值?带着这些问题,《医师报》记者采访了中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授和上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部王海银主任。
高血脂危害大,极高危/超高危患者更应严格管理
2018年全国调查结果显示,我国成人血脂异常总患病率高达35.6%,也就是说每3人中就有1人血脂异常,值得一提的是,“坏胆固醇”LDL-C血症患病率也持续上升。LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的明确致病因素,而以ASCVD为主的心血管疾病是我国居民死亡的首要因素。葛均波院士提出的泛血管疾病概念,以动脉粥样硬化为基本病理学基础,危险因素控制中血脂管理是首位。
中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任 葛均波教授
“近百年来,心血管领域认识到动脉粥样硬化参与到冠心病发病的各个阶段,因此,心血管病患者的血脂管理也要从预防、诊断、治疗到长期管理,一以贯之。”葛均波院士强调,随着多个国际性大型研究的发布,心血管病患者需要将LDL-C降到更低水平已成为共识,降脂目标值也逐渐向新生儿血脂水平靠近。
随着近年来国内外血脂管理指南/共识不断更新,血脂管理的目标趋于更严格,降脂治疗也已经进入了“1850”或“1450”的“双达标“时代。葛均波院士介绍,所谓“1850” 或“1450”,是指ASCVD极高危/超高危患者的降脂目标值:其LDL-C水平需分别降至1.8 mmol/L和1.4 mmol/L以下,且较原水平需降低超50%。
然而,目前国内血脂控制并不理想。数据显示,我国ASCVD高危人群及患者降脂治疗率低、达标率低。成人中约11.1%为高危人群和极高危患者,降脂治疗率分别只有5.5%、14.5%;即便已接受降脂治疗者,血脂达标率依然较低,如ACS患者LDL-C达标率为11.4%,缺血性卒中患者为27.4%。
提升降脂达标,需兼顾有效性和依从性
“1994～1998 年间,4S研究、WOSCOPS研究等针对他汀对心血管作用的研究相继发表,证实他汀可显著降低患者死亡及心血管事件风险。”葛均波院士表示,这奠定了他汀降血脂的基石地位,至今仍不可撼动。
在临床中,他汀虽可帮助大多数患者的血脂达标,仍有部分患者被排除在外。葛均波院士表示,胆固醇吸收抑制剂依折麦布的问世,为这部分患者带来了新希望,IMPROVE-IT研究证实,依折麦布联合他汀治疗,进一步降低LDL-C幅度达23%,“他汀+依折麦布”强强联合,尽早联合、尽早获益,成为血脂管理达标的新策略。
《中国血脂管理指南(2023)》指出,当生活方式干预、他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时,推荐中等强度他汀类药物联合非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂等。阿托伐他汀是中国临床中使用较多的中等强度他汀,目前中国有6成以上(67%)的他汀使用患者正在采用阿托伐他汀治疗,临床循证依据充分。如今依折麦布阿托伐他汀单片复方制剂的出现,为进一步提升降脂强度和治疗依从性带来希望。研究显示,依折麦布与阿托伐他汀的联用能够使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降幅达54%,且其安全性与服用阿托伐他汀单药相当。
同时,心血管病患者常合并高血脂、高血压、糖尿病等多种慢性病,面临着多重用药、联合用药的局面,很多患者每次去医院都会领到一张“长长的处方单”,每种药服用的剂量、服用的周期不同,用药种类不断累加,“一吃一大把,吃药如吃饭”弊端也成为很多心血管疾病患者尤其是老年患者的“痛”,忘服错服时常发性,导致药物疗效大打折扣,降低了用药的依从性。葛均波院士指出,单片复方制剂可在一定程度上减轻患者的服药困境,提高依从性,有利长期坚持血脂管理,降低心血管事件风险。
“心血管事件和患者的用药行为是密切相关的,依从性问题是影响治疗达标率的主要因素,因此,医保制订药物目录时,会重视创新药物的价值,是否能助力提升药物依从性。如对复方制剂以及长效药物的医保目录准入谈判,皆是考虑其长期心血管病防控价值。” 王海银主任强调。
上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任 王海银
加速提高创新药物可及性,让亟需患者尽快获益
为满足更多患者的降脂治疗需求,减轻因长期治疗产生的疾病负担,葛均波院士提出,未来还需要继续提升创新治疗手段的可及性,探索医保体系创新等方式,寻找鼓励创新药研发与减轻疾病负担之间的平衡点。
“医保评审除重视临床需要性、临床价值、经济价值、患者价值与社会价值五个维度外,还需要考虑公平性、创新性。” 王海银主任强调,临床价值主要指健康获益,包括了有效性和安全性的评估,是最重要的一个维度。
“从经济学评价角度,单片固定复方制剂如果能够提升达标率,或更好的降低LDL-C水平,就意味着未来心血管事件风险会降低。单片固定复方在预防心血管事件方面的优势,包括远期重症护理、远期健康获益,并评估其远期成本以供医保参考。”王海银主任表示,医保在选择药物时,需要对其经济价值有更全面、更长远的考量。
“国家医保局每年都在与时俱进地调整和变化,来支撑创新药,特别是高价创新药的准入和谈判。”王海银主任表示,国家医保局已经认识到创新药降脂药短期投入将带来长期综合高收益的事实,长期用药可延缓疾病进展,改善患者健康,相当于降低了综合成本,将具有长远价值的创新药降脂药纳入医保,提高心血管治疗药物的可及性,可以更加有效地利用医保基金。
相信随着创新药物可及性的不断提升,越来越多的患者将有望从血脂达标中获益,助力我国血脂管理向着更加规范、高效的方向发展,推动心血管病防控迈上新台阶,助力“健康中国”早日实现。