心率增快是高血压常见的一种临床表型,理想的心率控制目标应该在 80 次/分以下[1]。但从全球数据来看,情况并不乐观:
我国 21 个城市超 11 万例高血压患者的横断面调查显示[1]:单纯高血压患者中心率 ≥ 80 次/min 者占 38.2%;
意大利的调查显示[2]:超 30% 的高血压患者,其静息心率 ≥ 80 次/min。
近年来,随着高血压伴心率增快患者的心率管理问题逐渐受到重视,根据在不同人群中进行的多项流行病学研究显示,心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素,会增加心血管事件和死亡风险[1],其危害不容小觑,尤其是这几项:
主要心血管事件发生率增加 73%[3];
心率 ≥ 79 次 /min 亚组患者较心率 < 58 次 /min 亚组相比,主要心血管事件发生率增加 73%(95% CI:1.46～2.04,P < 0.0001),其中,心力衰竭发生率增加 148%(95% CI:1.91～3.21,P < 0.0001)。
图 1 基于基线心率的单变量和多变量 Cox 回归模型的结果事件的风险比[3]
全因死亡率增加 97%;
高血压患者持续存在心率 ≥ 84 次/分或进一步发展,心率增快患者的心血管疾病死亡率增加 89%、全因死亡率增加 97%(95% CI:65%～135%)[4];
心率每增加 10 次/min,心血管死亡风险增加 25%,全因死亡风险增加 27%[4];
心率每增加 40 次/min,男性全因死亡率增加 118%,女性全因死亡率增加 114%[5]。
心率增快可引起高血压、糖尿病、损伤动脉、心脏及其他靶器官损伤等
高血压和交感神经兴奋互为因果。高血压患者处于交感神经激活状态,是心脏交感神经活性增强的生物标志物,心率增快提示交感和副交感平衡失调[1]。在交感神经过度活跃的情况下,会引发血流动力学改变、代谢异常,进而诱发高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、脂质异常、肥胖等[6]。
注:虚线箭头表示肥胖和高血压还可通过其他机制引起或加重心力衰竭
图 2 心率增快与靶器官损害:交感神经系统的作用[1]
关注血压的同时需兼顾心率的管理
研究显示,心率较快组(≥ 71 次/min)较心率较慢组(≤ 58 次 /min),高血压发生率增加 61%[7];
另一项关于原发性高血压患者伴发微量尿蛋白(MAU)的筛查项目结果显示:MAU 的总体患病率为 58.4%,且 MAU 的比值比(OR)随着心率的增快而增高,当患者心率达到 80～100 次/min 时的 OR 为 1.47,当心率增加至 100～120 次/min 时,OR 增至 1.56(vs 60 次/min)[8]......
此外,国内外多部指南,如欧洲高血压学会 2016 版《高血压伴心率增快患者管理共识》、欧洲心脏病学会 / 欧洲高血压学会 2018 版高血压管理指南、国际高血压学会 2020 版高血压实践指南、中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021 年版)[1]等都将心率增快(> 80 次/min)列为高血压患者的危险因素之一。
因此临床需重视高血压患者的心率控制,在关注血压的同时还要兼顾心率的管理,以降低心血管事件,帮助改善患者预后。
高血压心率快如何管理?3 大管理重点齐帮忙!
我国高血压患者的心率干预切点为:诊室静息心率 > 80 次/分或多次自测静息心率 > 75 次/分[1],管理重点如下 3 大部分:
管理重点一:排查高血压患者心率增快的诱因和原因,包括生理性、药物、基础疾病等[1];
管理重点二:改善不良的生活方式,如久坐、高盐饮食、吸烟、酗酒、大量饮用浓茶等[1];
管理重点三:药物治疗
我国常用的兼具降压和减慢心率作用的药物主要是:β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。但《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021 年版)》推荐首选 β 受体阻滞剂[1]。
以新型 β 受体阻滞剂盐酸贝凡洛尔片为例,其通过 α1、β1 受体双重阻滞,抑制交感神经活性[9],提供较全面的血压控制,帮助减轻心脏和血管的负担。
(1)疗效显著
研究显示,盐酸贝凡洛尔片每日 2 次给药,能有效改善 24 小时血压水平,并可对清晨血压升高进行有效控制[10];
盐酸贝凡洛尔片中国临床研究提示:盐酸贝凡洛尔片治疗原发性高血压 8 周的总有效率为 70.97%,心率在治疗 4 周后下降[9,11];
盐酸贝凡洛尔片可有效改善有心衰患者心功能及心房利钠肽(ANP)、脑利钠肽(BNP)水平[12]。
(2)安全性高,副作用小
盐酸贝凡洛尔片不良反应发生率与安慰剂相当,不良反应发生率较低,且多为轻度至中度[13];
无内源性拟交感活性,对脂质代谢亦无不利的影响,同时具有膜稳定性[9];
选择性 β1 受体阻滞剂对生育功能的影响较小[14];
选择性 β1 受体阻滞剂对糖脂代谢影响较小[15];
可显著降低尿酸前提物质次黄嘌呤的释放[16]。
(3)特殊人群用药
对于合并冠心病的高血压患者、心率快的中青年高血压患者以及老年高血压但伴随心率过快难控制的患者[17-19],常常需要联合用药,而盐酸贝凡洛尔片在降压的基础上,对心脏也产生保护[17],在联用的时候,可能会产生「1 + 1 > 2」的协同降压作用。
权威指南、共识推荐,夯实 β 受体阻滞剂的临床地位
表 1 指南及共识推荐
小结
β 受体阻滞剂作为心血管领域的经典药物,自问世以来,一直是高血压、心肌梗死、心力衰竭等疾病的经典治疗药物。新型 β 受体阻滞剂盐酸贝凡洛尔片以其良好的有效性、安全性受到多部权威指南的认可,为高血压治疗提供了更新的选择,期待未来能够通过合理应用药物,能进一步控制血压及心率,达到血压 + 心率双重管理的目标,有助于改善患者预后 ,降低终点事件。
参考文献
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