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工 程 監(jiān) 理 企 業(yè)
資 質(zhì) 申 請(qǐng) 表
申 報(bào) 企 業(yè) （公章）
填 報(bào) 日 期
填表須知
一、 本表適用于申請(qǐng)工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)核定、升級(jí)、增加其他專業(yè)資質(zhì)和資質(zhì)延續(xù)時(shí)使用。
二、 本表要求用計(jì)算機(jī)填寫打印，不得涂改。
三、 申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫有關(guān)內(nèi)容，各頁紙張如不夠，可增加附頁。
四、 企業(yè)在填寫此表時(shí)，只填寫與監(jiān)理有關(guān)的情況。
五、 申請(qǐng)企業(yè)填報(bào)材料必須真實(shí)。
企業(yè)法定代表人聲明
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本人 ?。ǚǘù砣耍 。ㄉ矸葑C號(hào)碼）鄭重聲明： 本企業(yè)此次填報(bào)的《工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申報(bào)的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。
企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章）
年 月 日 |
初審部門審查意見表
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企業(yè)名稱 |
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此次申請(qǐng)內(nèi)容 |
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現(xiàn)有資質(zhì)專業(yè)類別及等級(jí) |
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新設(shè)立□ 專業(yè)資質(zhì)升級(jí)□ 增加其他專業(yè)資質(zhì)□ 綜合資質(zhì)□ 資質(zhì)延續(xù)□ 其他□ |
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指標(biāo) |
序號(hào) |
考核指標(biāo) |
標(biāo)準(zhǔn)值 |
實(shí)際值 |
達(dá)標(biāo)情況 |
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綜合 |
1 |
注冊(cè)資本 |
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2 |
機(jī)構(gòu)章程 |
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3 |
工程試驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備 |
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4 |
資質(zhì)證書 |
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5 |
辦公場(chǎng)所或房屋租賃合同 |
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6 |
其他（重組合并、分立證明） |
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人員 |
7 |
法定代表人 |
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8 |
技術(shù)負(fù)責(zé)人、企業(yè)經(jīng)理 |
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9 |
標(biāo)準(zhǔn)要求的注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員人數(shù) |
注冊(cè)監(jiān)理工程師 |
人 |
人 |
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注冊(cè)造價(jià)工程師 |
人 |
人 |
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注冊(cè)人員合計(jì) |
人次 |
人次 |
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業(yè)績(jī) |
10 |
工程業(yè)績(jī)（近兩年） |
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誠(chéng)信 |
1 |
串通投標(biāo)、弄虛作假、降低工程質(zhì)量 |
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2 |
轉(zhuǎn)讓業(yè)務(wù)、允許他人以本單位名義承攬業(yè)務(wù) |
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3 |
超越資質(zhì)等級(jí)承攬業(yè)務(wù) |
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4 |
其他違反法律、法規(guī)行為 |
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核驗(yàn)原件與復(fù)印件是否一致：是□ 否□ 核驗(yàn)人簽字： |
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（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）
負(fù)責(zé)人（簽字）： 單 位（蓋章）： 年 月 日 |
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注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無效；
2、本表綜合指標(biāo)和誠(chéng)信記錄涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報(bào)建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績(jī)指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料初審后上報(bào)建設(shè)部審查；
3、有關(guān)專業(yè)部門自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_(dá)建設(shè)部時(shí)間為20日，逾期建設(shè)部將視為同意。
申 請(qǐng) 情 況
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現(xiàn) 有 資 質(zhì) 專 業(yè) 類 別 及 等 級(jí) |
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申
請(qǐng)
內(nèi)
容 |
新設(shè)立□ 專業(yè)資質(zhì)升級(jí)□ 增加其他專業(yè)資質(zhì)□ 綜合資質(zhì)□ 資質(zhì)延續(xù)□ 其他□ |
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資質(zhì)序列：□綜合資質(zhì) □專業(yè)資質(zhì) □事務(wù)所資質(zhì)
專業(yè)資質(zhì)類別及等級(jí)：
法定代表人（簽名）：
公章 ：
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基 本 情 況
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企業(yè)名稱 |
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詳細(xì)地址 |
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聯(lián)系電話 |
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郵 政 編 碼 |
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成立時(shí)間 |
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企業(yè)類型 |
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營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) |
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注冊(cè)資本金（大寫） |
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資質(zhì)證書編號(hào) |
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企業(yè)違法違規(guī)情況 |
□有 □無 |
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企業(yè)質(zhì)量事故及 安全事故情況 |
□有 □無 |
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注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員情況 |
注冊(cè)監(jiān)理工程師 |
人 |
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注冊(cè)造價(jià)工程師 |
人 |
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一級(jí)注冊(cè)建造師、一級(jí)注冊(cè)建筑師、一級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師或者其它勘察設(shè)計(jì)注冊(cè)工程師合計(jì)人次 |
人（次） |
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注冊(cè)監(jiān)理工程師、注冊(cè)造價(jià)工程師、一級(jí)注冊(cè)建造師、一級(jí)注冊(cè)建筑師、一級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師或者其它勘察設(shè)計(jì)注冊(cè)工程師合計(jì)人次 |
人（次） |
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法 定 代 表 人 情 況
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姓 名 |
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年齡 |
|
性別 |
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民族 |
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一寸免冠照 片 |
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身份證號(hào) |
|
學(xué)歷 |
|
專業(yè) |
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|
注冊(cè)監(jiān)理工程師 注冊(cè)號(hào) |
|
從事工程建設(shè)工作年限 |
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|
監(jiān)理工程師 執(zhí)業(yè)資格證號(hào) |
|
職稱及證號(hào) |
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工 作 簡(jiǎn) 歷 |
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自 至
自 至 |
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技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 情 況
|
姓 名 |
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年齡 |
|
性別 |
|
民族 |
|
一寸免冠照 片 |
|
|
身份證號(hào) |
|
學(xué)歷 |
|
專業(yè) |
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|
注冊(cè)監(jiān)理工程師 注冊(cè)號(hào) |
|
從事工程建設(shè)工作年限 |
|
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|
監(jiān)理工程師 執(zhí)業(yè)資格證號(hào) |
|
職稱及證號(hào) |
|
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|
工 作 簡(jiǎn) 歷 |
|||||||||
|
自 至
自 至 |
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企 業(yè) 負(fù) 責(zé) 人 情 況
|
姓 名 |
|
年齡 |
|
性別 |
|
民族 |
|
一寸免冠照 片 |
|
|
身份證號(hào) |
|
學(xué)歷 |
|
專業(yè) |
|
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|
注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)號(hào) |
|
從事工程建 設(shè)工作年限 |
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監(jiān)理工程師 執(zhí)業(yè)資格證號(hào) |
|
職稱及證號(hào) |
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工 作 簡(jiǎn) 歷 |
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|
自 至
自 至 |
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工程建設(shè)類注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員一覽表
|
序號(hào) |
姓名 |
學(xué)歷 |
所學(xué)專業(yè) |
身份證號(hào)碼 |
注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書類別及等級(jí) |
注冊(cè)編號(hào) |
注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書號(hào) |
注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)專業(yè)1 |
注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)專業(yè)2 |
備注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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工 程 試 驗(yàn) 檢 測(cè) 設(shè) 備 一 覽 表
|
序號(hào) |
設(shè) 備 名 稱 |
規(guī) 格 型 號(hào) |
主要性能 參數(shù) |
臺(tái) 數(shù) |
備注 |
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企 業(yè) 業(yè) 績(jī)
|
序號(hào) |
工程項(xiàng)目 名稱 |
專業(yè)工程 類別 |
工程項(xiàng)目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo) |
總投資額 |
開工 時(shí)間 |
竣工 時(shí)間 |
質(zhì)量評(píng)定結(jié)果 |
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